سالك

ليشمانيوز بيماري انگلي است كه توسط گونه هاي مختلف تك ياخته ليشمانيا ايجاد مي شود. اين بيماري در 88 كشور جهان كه اكثراً كشورهاي در حال توسعه هستند ديده مي شود. بروز سالانه ليشمانيوز 1/5-1 ميليون نفر در جهان است.

ليشمانيوز توسط نيش گونه هايي از پشه خاكي (ناقل) منتقل مي گردد و ممكن است به يكي از اشكال ليشمانيوز پوستي (سالك)، ليشمانيوز احشايي (كالاآزار) و ليشمانيوز جلدي مخاطي ديده شود.

ضايعات بيماري معمولاً در نواحي باز بدن و نقاطي كه بيشتر در معرض گزش پشه است ديده مي شود. گرچه در هر نقطه اي از بدن احتمال بروز زخم وجود دارد اما معمولاً نقاط پر موي بدن از جمله سر و همچنين نواحي مخاطي كمتر دچار بيماري مي شود.

اين بيماري در نقاط مختلف به نام هاي متفاوتي شناخته مي شود: در بعضي مناطق مثل تهران و شيراز به سالك، در اصفهان به كپه ارمني، در خراسان به لكه سال، در منطقه سرخس به زخم سخسي و در تركم صحرا به زخم مرزي، در افغانستان سالك به سالدانه معروف است.

انواع سالك

سالك به دو فرم شهري و روستايي تقسيم مي شود. نوع شهري نوع خشك سالك و نوع روستائي، نوع مرطوب اين بيماري است. اين دو بيماري تقريباً از هم متمايزند.

شكل خشك بيماري

شكل خشك بيماري سالك به وسيله ليشمانيا تروپيكا ايجاد مي شود. اين نوع سالك از يك پاپول سرخ رنگ و بعد از حدود 8 تا 10 ماه در محل گزش پشه شروع مي شود و بهبودي آن 1 تا 2 سال به طول مي انجامد. ميزبان اين نوع بيماري انسان است و سگ به صورت تصادفي مبتلا مي شود. بنابر توصيه سازمان جهاني بهداشت درمان اين ضايعات را به منظور جلوگيري از انتشار بيماري بايد در اسرع وقت آغاز نمود. ضايعات ممكن است با خارش مختصري همراه باشد. درد ندارد و قوام آن نرم است. بعد از گذشت چند هفته يا چند ماه پاپول اوليه فعال شده و رشد مي كند. در اين حالت ضايعه بزرگتر مي شود و اطراف آن را هاله اي قرمز رنگي مي گيرد. كم كم قوام آن سفت مي شود با گذشت زمان ضايعه نرم شده و مايعي سروزي ترشح مي كند و به تدريج ضايعه به صورت زخم باز در مي آيد. زخم نوع خشك درد ندارد و با خارش مختصري ممكن است همراه باشد ممكن است گره هاي لنفاوي در اطراف زخم كمي متورم و دردناك شود. به تدريج از وسط شروع به بهبودي مي كند و بعد از گذشت حدود 1-2 سال كاملاً بهبود مي يابد و جوشگاهي با حدود مشخص و فرورفته با حاشيه اي نامنظم به جاي مي گذارد.

در مواقعي ممكن است از محل اطراف جوشگاه يك زخم قديمي، ضايعه جديدي شروع به پيشرفت كند. اين نوع ضايعه رسيدوانس (recidivans) ناميده مي شود و شكل راجعه بيماري است. انگل به ندرت در اين ضايعات يافت مي شود.

تعداد و وسعت ضايعات در سالك نوع خشك محدود است.

شكل مرطوب بيماري

شكل مرطوب به وسيله انگل ليشمانيا ماژور ايجاد مي شود. در اين نوع ضايعه دوره كمون بيماري كوتاه تر است و به چند هفته تا 2-3 ماه مي رسد و در اكثر مواقع خود به خود بعد از 4-6 ماه بهبود مي يابد. زخم نوع مرطوب با التهاب حاد شروع مي شود. به تدريج اطراف زخم پر خون شده و ممكن است با عوارضي از قبيل تورم، سلوليت، لنفانژيت، (التهاب در مسير لنف) و تورم غدد لنفاوي اطراف و حتي تب همراه شود. معمولاً بعد از گذشت 4 تا 6 ماه زخم با به جاي گذاشتن جوشگاه بهبود مي يابد. ميزبان شكل مرطوب بيماري جوندگان از قبيل موش صحرايي هستند.

تعداد ضايعات در سالك مرطوب متعدد و حتي گاهي به صدها عدد مي رسد و وسعت ضايعات نيز بيشتر است.

نوع خشك و نوع مرطوب انواع كلاسيك ليشمانيوز پوستي هستند ولي گاهي بيماري ممكن است به شكل هاي نامعمول بروز كند. ندرتاً سالك ممكن است توسط انگل ليشمانيا اينفانتوم ايجاد شود.

ليشمانيوز احشايي

شكل ديگر بيماري، نوع احشايي آن است كه كالاآزار ناميده مي شود. عامل بيماري به جز در مواردي كه ضعف سيستم ايمني وجود داشته باشد (كه انواع متعددي از ليشمانيا عامل آن خواهند بود) در ساير مواقع به وسيله كمپلكس ليشمانيا دونواني (ليشمانيا دونواني، ليشمانيا شاگاسي و ليشمانيا اينفانتوم) ايجاد مي شود. كالاآزار بسيار شديدتر از سالك مي باشد و همه اعضاي بدن را گرفتار مي كند و در صورتيكه درمان نشود كشنده خواهد بود. سوء تغذيه يكي از عوامل خطر در اين بيماري به شمار مي رود. اين بيماري در بعضي از مناطق ايران خصوصاً استان هاي اردبيل و فارس ديده شده است.

ايمني

در افرادي كه از زخم سالك چه به صورت ابتلا ناشي از گزش پشه و چه ليشمانيزاسيون بهبودي مي يابند مصونيت دائمي ايجاد مي شود. بهبودي معمولاً با ايجاد واكنش هاي ايمني تاخيري همراه است كه آزمون پوستي ليشمانين از آن جمله است. از آزمون پوستي ليشمانين به عنوان آزمون غربالگري ليشمانيوز استفاده مي شود. بدين معنا كه در اكثريت افرادي كه به اين بيماري مبتلا مي شوند اين آزمون مثبت مي گردد.

براي انجام آن 0/1 سي سي از مايع ليشمانين به صورت داخل جلدي تزريق شده و واكنش محل تزريق كه مي تواند شامل قرمزي باشد 48-72 ساعت بعد از تزريق ثبت خواهد گرديد. معمولاً سفتي بيش از 5 ميلي متر مثبت تلقي مي شود.

درمان

سالك معمولاً بيماري خود به خود بهبود يابنده است ولي اثر يا جوشگاه آن براي هميشه باقي مي ماند. نوع خشك، از نظر محدود كردن سرايت بيماري در تمامي موارد نياز به درمان سيستميك دارد اما در نوع مرطوب سازمان جهاني بهداشت هيچ نوع درماني را توصيه نمي كند مگر در مواردي كه تعداد ضايعات بيشتر از 4 عدد باشد، اندازه ضايعات بزرگتر از 5 سانتيمتر باشد و يا محل ضايعات در صورت يا نزديكي يكي از ارگان هاي حياتي باشد. در موارد معدودي زخم هاي مزمن مقاوم به درمان به وجود مي آيد و يا در محل زخم بهبود يافته، دو مرتبه زخم جديدي ايجاد مي گردد.

درمان اصلي سالك به جز در مواقعي كه ضايعات شكل مرطوب به شكل گسترده وجود دارند تركيبات چند ظرفيتي آنتيموان (گلوكانتيم و پنتوستام) است. اين داروها گران قيمتند، نياز به تزريقات مكرر دارند و بعضاً با اثرات جانبي همراه مي باشند.

آمپول گلوكانتيم به مقدار 20 ميليگرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن به صورت داخل عضله به مدت 2-3 هفته تجويز مي گردد. عوارض جانبي شامل بي اشتهايي، تهوع و استفراغ، بي حال، درد عضلاني، سردرد و خواب آلودگي مي باشد. در اثر تجمع دارو در بدن ممكن است تغييرات الكتروكارديوگرافي قابل برگشت ديده شود كه نياز به قطع موقت دارو دارد.

از كرايودرماني و تزريق داخل ضايعه آنتي موان 5 ظرفيتي نيز در درمان ليشمانيوز پوستي استفاده مي شود. تزريق داخل ضايعه آمپول گلوكانتيم در مورد ضايعات منفردي كه در صورت و نزديك اندام هاي حياتي نباشد توصيه مي گردد.

در بعضي مناطق ايران جوشگاه يا زخم فعال سالك در 90% كودكان تا سن 15 سالگي ديده مي شود.

پيشگيري

بهترين راه پيشگيري از سالك ايجاد مانعي در برابر گزش پشه ناقل بيماري است. استفاده از پشه بند، استفاده از حشره كش ها و پوشاندن بدن در مواقع مسافرت به مناطق اندميك مي تواند تا حدودي از بيماري پيشگيري كند.

از بين بردن موش هاي صحرايي كه از ناقلين نوع مرطوب بيماري هستند نيز به كنترل بيماري كمك خواهد كرد. استفاده از پشه بندهاي حاوي مواد ضدپشه سالك در بعضي نقاط اندميك در حال بررسي است.

واكسيناسيون

تاكنون واكسن هاي متعددي در نقاط مختلف جهان بر عليه ليشمانيوز مورد ارزيابي قرا گرفته است ولي متأسفانه در حال حاضر واكسن موثري بر عليه اين بيماري وجود ندارد.

توليد و ارزيابي واكسن ليشمانيوز در ايران، سال ها قبل با همكاري جوامع علمي داخلي و خارجي و تحت نظارت سازمان جهاني بهداشت شروع شده است و تاكنون واكسن هايي مورد ارزيابي باليني قرار گرفته اند. نتايج اين كارآزمايي ها نشان مي دهد كه اين واكسن ها كاملاً بي خطرند ولي به حد كافي كارآيي ندارند و نياز به تحقيقات وسيع تري در اين زمينه وجود دارد.

ليشمانيزاسيون

ليشمانيزاسيون روشي است كه در آن انگل ليشمانياي زنده عفونت زا به فرد سالم تلقيح مي شود و زخم سالك ايجاد مي گردد. زخم ايجاد شده سرانجام در كمتر از يكسال با بر جاي گذاشتن جوشگاه دائمي بهبود مي يابد. بعد از بهبودي اين زخم فرد در مقابل عفونت بعدي با اين انگل مصون مي باشد. به ندرت زخم به زودي بهبودي پيدا نمي كند و درمان ضرورت مي يابد. اين روش پيشگيري از سالك از سال هاي قبل در ايران، ازبكستان، فلسطين اشغالي استفاده مي شده است و هم اكنون نيز به عنوان روش پيشگيري در ازبكستان به كار مي رود. در طول جنگ تحميلي عراق عليه ايران بيش از دو ميليون نفر در ايران ليشمانيزه شدند.

در حال حاضر ليشمانيزاسيون توسط مركز آموزش و پژوهش بيماري هاي پوست و جذام با همكاري سازمان جهاني بهداشت، دانشگاه ها و مراكز تحقيقاتي داخلي و بين المللي به صورت آزمايشي به عنوان راهكاري براي بررسي ميزان اثربخشي واكسن هاي ضدليشمانيوز و همچنين كنترل بيماري در مناطق آندميك در حال انجام است.

انگل ليشمانياي زنده مورد استفاده در ليشمانيزاسيون، در موسسه سرم و واكسن سازي رازي، حصارك، ايران در شرايط استاندارد توليد مي شود.